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COTAÇÃO
Questionário Seguro De Moto
Questionário Seguro De Moto
Nome Proponente (obrigatório)
CPF (obrigatório)
Data de nascimento
Estado civil
Sexo
Feminino
Masculino
Profissão
Tel Fixo
Tel. Celular
Email
Endereço do proponente:
Numero
Complemento
Cidade
CEP
Principal condutor: Pessoa que utiliza o veiculo 5x ou mais por semana.(85% do tempo)
Dados do Principal Condutor: (se for o próprio não precisa preencher)
Nome do Principal Condutor:
CPF do Condutor:
R.G.
Data de Nascimento:
Estado Civil
Sexo
Profissão:
Relação com o Proprietário:
Pai
filho
conjuge
outros
Telefone:
E-mail
Endereço:
Nº
CEP
Cidade
Dados em Caso de Renovação
Renovação de Qual Seguradora:
Nº da apólice:
Data de Vencimento da Apólice:
Código de Identificação
Teve sinistro nos últimos 2 anos?
Dados do Veículo
Veículo:
Fabricante
modelo
Ano fabricação
ano modelo
0 KM
SIM
NÃO
Valor de NF:
Data de Saída da Concessionária
Celindradas :
Combustível
Cor
Placa:
Chassi
UF de emplacamento:
Dispositivo Anti Furto:
Sim
Não
Qual:
Marca:
O Veiculo é Financiado
Sim
Não
Qual Financeira:
Demais Dados
Utilização do Veiculo:
Particular
Comercial
O principal condutor reside com pessoas na idade entre 18 e 25 anos? :
SIM
NÃO
Se sim, utilizam o veiculo?
SIM
NÃO
Sexo
F
M
Utiliza a Moto para ir ao Trabalho?
SIM
NÃO
Se sim, tem garagem
SIM
NÃO
Realiza visita a clientes com a moto?
SIM
NÃO
Se sim, CEP do local do Trabalho:
Utiliza a Moto para ir a Faculdade:
SIM
NÃO
Se sim, tem garagem?
SIM
NÃO
Reside em:
Casa/sobrado
Apartamento
Condomínio fechado
Possui Garagem na Residência:
SIM
NÃO
Tipo de portão da residencia:
porteiro
manual
eletrônico
Quilometragem Média Anual até :
5.000
10.000
20.000
outros
É associado a algum moto clube
SIM
NÃO
Possui algum veículo além deste
SIM
NÃO
Utiliza o veículo para:
lazer
locomoção diária
locomoção diária e lazer
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