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COTAÇÃO
Questionário Seguro De Moto
Dados do Proponente/Proprietário da Motocicleta:
Nome do Proponente: (obrigatório)
CPF do Proponente:(obrigatório)
Data de nascimento
Estado civil
Sexo
Feminino
Masculino
Profissão
Telefone
Endereço
Número
CEP
Cidade
CEP de pernoite é o mesmo de residência
Sim
Não
Se não, qual CEP
Principal condutor:
Pessoa que utiliza o veiculo 5x ou mais por semana.(85% do tempo)
Dados do Principal Condutor: (se for o próprio não precisa preencher)
Nome do Principal Condutor:
CPF do Condutor:
R.G
Data de Nascimento:
Estado Civil
Sexo
Profissão:
Relação com o Proprietário:
Pai
Filho
Cônjuge
Outro
Telefone:
E-mail
Endereço:
Nº
CEP
Cidade
Dados em Caso de Renovação
Renovação de Qual Seguradora:
Nº da apólice:
Data de Vencimento da Apólice:
Código de Identificação
Teve sinistro nos últimos 2 anos?
Dados do Veículo
Veículo:
Fabricante
Modelo
Ano fabricação
ano modelo
0 KM
Sim
Não
Valor de NF:
Data de Saída da Concessionária
Celindradas :
Combustível
Cor
Placa:
Chassi
UF de emplacamento:
Dispositivo Anti Furto:
Sim
Não
Qual:
Marca:
O Veiculo é Financiado:
Sim
Não
Qual Financeira:
Demais Dados
Utilização do Veiculo:
Particular
Comercial
O principal condutor reside com pessoas na idade entre 18 e 25 anos? :
Sim
Não
Se sim, utilizam o veiculo? :
Sim
Não
Sexo:
Masculino
Feminino
Utiliza a Moto para ir ao Trabalho?:
Sim
Não
Se sim, tem garagem
Sim
Não
Realiza visita a clientes com a moto?
Sim
Não
Se sim, CEP do local do Trabalho:
Utiliza a Moto para ir a Faculdade:
Sim
Não
Se sim, tem garagem?
Sim
Não
Reside em:
Casa/sobrado
Apartamento
Condomínio fechado
Possui Garagem na Residência:
Sim
Não
Tipo de portão da residencia:
Porteiro
Manual
Eletrônico
Quilometragem Média Anual até :
5.000
10.000
20.000
Outros
É associado a algum moto clube
Sim
Não
Possui algum veículo além deste
Sim
Não
Utiliza o veículo para:
lazer
locomoção diária
locomoção diária e lazer
lazer
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